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(1)弁置換術と弁形成術 倉敷中央病院 心臓血管外科主任部長 小宮達彦

大動脈弁形成術の一例における治療の経過。十分に閉鎖できていない弁の改善を目指す

小宮達彦心臓血管外科主任部長

 心臓は1分間に約60~100回、休むことなく拍動を繰り返し、全身に血液を送り出しています。全身から心臓に戻ってくる血液は、まず右心房に戻り、肺、左心房、左心室と流れて、大動脈から再び全身へと送られます。この循環を維持するため、心臓には四つの弁があります(図1)。今回は、その弁に障害が起きて本来の役割を果たせなくなった状態である心臓弁膜症について、中でも高齢化に伴い増加している「大動脈弁狭窄(きょうさく)症(AS)」を中心にお話します。

 弁膜症は、弁の開きが悪くなり血流が妨げられる「狭窄」と、弁の閉じ方が不完全なため血液が逆流する「閉鎖不全」に分類されます。血液の流れに異常があれば、心臓が大きくなったり、心筋が厚くなったりして心臓の機能が低下します。

 心臓は機能が低下しても生命維持に必要な心拍出量を調整するバックアップ機能があるため、初期の段階では症状がみられません。ただ、長期化するとバックアップ機能が保てなくなり、動悸(どうき)や呼吸困難など症状が出現し、場合によっては失神することもあります。

 弁膜症の原因ですが、先天性と後天性があり、原因特定が難しいことも多いです。大動脈弁に変化が起きて硬くなり、うまく開かず血流が妨げられるASは、特に高齢者に多く、国内でも潜在患者さんが65万~100万人と推定されています。大動脈弁閉鎖不全症(AR)は、ASより頻度は低いですが、さまざまな年齢層で認められます。

 弁膜症の診断のきっかけは、主に聴診による心雑音です。異常があれば超音波検査で大動脈弁の形状を確認します。薬による保存的治療により症状の軽快は得られますが、弁の変化は進行性であり、根本的な治療にはなりません。根本的治療は手術です。重症度が高く、息切れなどの心不全症状が出現している場合は、突然死のリスクも非常に高いため早期の手術が必要です。無症状の場合でも心臓機能が低下している場合などは手術が必要です。

 手術は、弁を人工弁に取り換える「大動脈弁置換術(AVR)」と、患者さん自身の心膜を使用して弁の形を整え、弁の機能を回復させる「大動脈弁形成術(AVP)」があります(図2)。人工弁は、ウシやブタの生体組織を用いる生体弁と、特殊な炭素樹脂でできている機械弁があります。機械弁は半永久に使用が可能ですが、血液の凝固を抑える薬の服用が必要です。生体弁は通常は凝固を抑制する薬の服用は不要ですが、徐々に劣化するため、再手術の可能性があります。しかし、高齢者では15年以上使える可能性があります。

 AVPは、自身の弁を生かせるため血栓症などの合併症が少なく、血液をさらさらにする薬の服用が不要になります。当院では形成に適した患者さんに対して、積極的にAVPを実施しています。

 手術は、胸骨を切開して一時的に心臓を止めるため人工心肺を用いて行います。しかし、超高齢の患者さんや体力の著しく低下している患者さんでは、このような手術ができません。そのような患者さんには、カテーテルを用いた治療法「経皮的大動脈弁植え込み術(TAVI)」があります。次回は、このTAVIについてご紹介します。

◇ 倉敷中央病院(086―422―0210)

 こみや・たつひこ 東京教育大付属高、京都大医学部卒。京都大心臓血管外科を経て倉敷中央病院心臓血管外科。パリ、米ボストン留学・研修などの後、1997年11月から現職。日本胸部外科学会認定医・指導医、心臓血管外科専門医、外科学会専門医、心臓血管外科修練指導者。
※登場する人物・団体は掲載時の情報です。

(2016年06月06日 更新)

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