川崎医科大附属病院（倉敷市松島）の消化器外科の藤原由規部長（同大教授）に、胃がんと食道がんの一般的な治療や早期発見の意義について聞いた。

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―胃がん治療のガイドラインを。

　胃がんは進行度を示す病期「ステージⅠ～Ⅳ」まであり、ステージⅠは低侵襲手術（腹腔鏡下手術）と内視鏡的粘膜切除を行う。進行がんのステージⅡ、Ⅲは手術後に「ティーエスワン（ＴＳ―１）」という抗がん剤を１年間服用するのが標準的治療だが、近年の臨床試験の結果により、ステージIIはTS-1服用1年間で変わりがありませんが、ステージIIIに関しては、TS-1服用1年間に加えてドセタキセルという抗がん剤の注射を半年間行うことが標準となりました。

　胃がん治療ガイドラインでは、これらの治療を行うことで、進行胃癌の３年ないしは５年生存率が延長することが記載されている。しかし、ＴＳ―１を１年間服用できる人は約６５％で非常にコンプライアンスが低い。前任の近畿大学で手術したステージⅡ、Ⅲ胃がん患者を解析すると、術後１～２カ月の体重減少が１０％を超える人はＴＳ―１が十分に服用できないことがわかりました。術後の体重減少を最小限に抑えることでＴＳ－１服用のコンプライアンスを上げ,さらには生存率の向上が期待されます。そのためには栄養学的なサポートが必要となります。術後の体重減少を抑えるためのプロトコル（原案）を作成している。

　胃がんの手術に関しては、早期胃がんはほぼ全例、腹腔鏡下手術を行っているが、進行胃癌に対する腹腔鏡下手術は、本邦ではいまだ臨床試験中です。ただし、韓国、中国の臨床試験では、進行胃がんに対する腹腔鏡下手術は開腹手術と生存率に差がないことが証明されており、希望者がおられれば当院でも施行することが可能です。　

　近年、免疫チェックポイント阻害薬が進行・再発胃がんに対して保険適応となりました。臨床腫瘍科と協力して使用しています。

―どんな時に気づくのか、兆候は？

　全国的に胃がんの６割が早期がん。その３割が内視鏡で治療している。進行がん４割、早期がん６割のうち、３割が腹腔鏡など低侵襲手術が行われている。検診で発見されるケースもあるが、吐き気、胃痛、嘔吐などの自覚症状も多い。ピロリ菌が胃がんの原因の90%強と、ＷＨＯの勧告で分かっている。ピロリ菌プラスと言われた人は検診を受けてもらえたら、早期に見つかり、助かる確率が上がる。

―食道がん治療のガイドラインを。

　食道がんは悪性が高く、胃がんに比べたら罹患率が少ない。アルコールとの関連性がいわれており、アルコールとたばこが重なると、がんになりやすくなるというデータがある。そういう人を中心にスクリーニングをすることで早く見つけて内視鏡的治療を行うという体制に傾きつつある。しかし、進行がんで見つかるケースは７割。外科的切除が必要と考える。昔は、内視鏡的切除はチューブのようなものを使ってやっていた。今は、内視鏡下で針金みたいなものを使い、粘膜下を剥離する形（ESD、内視鏡下粘膜下層剥離術）。粘膜下層、内視鏡的切除の適用外のがんが少し深く入ったものは術前治療なしにそのまま手術をする。また、ステージⅡ、Ⅲのがんは術前に化学療法ないし、化学放射線療法を加えないと、生存率が伸びないという報告がある。症例に応じて今後当院では、ステージⅡ、Ⅲに対して術前に補助療法をやっていく考えだ。

―自覚症状は？

　７、８割が、胸に痛み、食事がつまる、食べ物を吐くといった自覚症状で来院する。自覚症状が出でからでは遅い。早期で見つけるのが一番。アルコールを若い時からよく飲んでいる人や、日本人の約４０％という、お酒を飲んだら顔が赤くなる「フラッシャー」といわれる人は危険。内視鏡検査を受けたほうがよい。

―男女の差は？

　男性が多い。一昔前は男女比は１０：１だったが、今は６：１。日本人は扁平上皮がんが多く、このがんはお酒とたばこが関与する。女性の患者が増えたのは、お酒とたばこをたしなむ人が増えたせいだと思われる。お酒に飲んでいるのではなく、お酒に飲まれている印象だ。がんになった人の８、９割がそうだ。

―検診を受ける適性年齢と検査方法は？

　食道がんは５０歳もしくは５５歳以上。飲酒で顔が赤くなるフラッシャー、家族・親族が食道がんで亡くなっている人などは要注意だ。バリウム検査では分からないので、内視鏡検査を受ける必要がある。消化器内科、消化器外科のある専門施設で受けたほうがよい。専門施設は設備が整っており、ＮＢＩ画像など特殊な内視鏡を用いることで発見しやすくなる。食道がんの手術は難しく、できるだけ早く見つけるのが大切だ。

―治療は？

　食道がんの手術は低侵襲手術、全国的に胸腔鏡手術が増えているが、臨床試験中というのが現状。食道がん手術の症例を全国の大学で登録するするシステムがある。胸腔鏡手術は再施術率が高いので慎重に扱わないといけない。しかし、時代は低侵襲手術。当院に着任して4年が経過いたしましたが、術後呼吸器合併症をより少なくするための工夫：臓器鞘温存食道切除術を当初から導入しました。本法は、1992年度に刊行された手術という雑誌に当時鹿児島大学の馬場先生が執筆された詳細な臨床解剖学のコンセプトよりヒントを得て現在の術式に到達いたしました。近年の画像解像度の進歩により、鏡視下でのより詳細な解剖学が認識され詳細な手術手技が可能となりました。この臓器鞘温存食道切除術は全国レベルに普及しつつあります。

　現在、当科での食道がんに対する標準手術は、胸腔鏡下食道切除、腹腔鏡補助下での胃管作成、胸骨後ルートでの胃管挙上、頸部での食道胃吻合術です。体位は、一般的に左側臥位で行いますが、2020年度より腹臥位（うつぶせ）での手術を開始いたしました。腹臥位は側臥位にくらべて術後の呼吸器合併症が少ないといわれていますが、データが少なく今後、学会等で検証されるべきと考えます。

　近年、胃がんと同様に再発・進行食道癌に対して免疫チェックポイント阻害薬が保険適応となりました。胃がんと同様に臨床腫瘍科と相談しながら治療方針を決定させていただきます。胃癌に比べて食道がんは、免疫Checkpoint阻害薬は効きやすく現在、多くの臨床試験が進行しています。結果が出次第、治療ガイドラインに掲載されると考えています。