肝機能正確に予測して切除へ　仁熊健文肝胆膵外科部長・診療部長

　―主に肝臓がんについてうかがいたい。まず手術の基本を。

　右葉、左葉の言い方が知られる肝臓は、医学的には４区域、さらに細かくは８亜区域に分けられる。肝がんは同一の区域や亜区域内で転移しやすく、初発のがんでは区域や亜区域ごと切除するのが基本だ。時には葉切除も行う。これらを系統的切除という。残す部分の肝機能（予備力）をできるだけ正確に予測し、切除範囲を決めることが重要。再発や肝機能不良の場合は部分切除も行う。

　―区域の境目の把握が重要に思えるが。

　最近は医療機器が進歩し、楽になった。肝臓には肝動脈、門脈、肝静脈と３種の血管があり、また胆管が複雑に走っている。事前に撮ったＣＴ画像を再構成した３Ｄシミュレーション画像により、血管や胆管の様子、区域の境目などを相当程度把握できる。その上で術中、ブローブを当て、エコー（超音波）で血管などの実際の様子を確認しながら施術していく。

　―具体的な切除のやり方は。

　区域の境界は肝静脈にほぼ沿っており、肝静脈からは多くの枝が出ている。切除する側の枝を一つ一つ結紮（けっさつ）し、その上で対象区域を切除する。一つの境界につき結紮を数十カ所行う。結紮するのは胆管も同様だ。

　―細かい手技が要求されるが、肝臓ではやはり出血が怖い？

　大出血を避けなければ。血液は肝動脈、門脈から入り肝静脈から出ていく。肝動脈、門脈は１５分程度クランプしてその間に施術し、５分ほど休んでもう一度というやり方ができる。しかし、肝静脈はクランプすると肝臓がうっ血を起こす。麻酔医と協力するなどし、静脈圧を下げることを中心に血流をコントロールする。様子を見ながら慎重に進める必要がある。

　―肝がん手術で心配される合併症は。

　肝臓は再生力の強い臓器だが、切りすぎて予備力が落ちすぎてはいけない。そうなると肝不全だ。その意味でも、事前のシミュレーションで十分検討することが大切だ。

　―近年は腹腔（ふくくう）鏡手術にも力を入れている。

　腹腔鏡下手術はおなかに４、５カ所穴を開け、内視鏡や手術器具を入れる。通常の手術より侵襲が少ないことのほか、術中、臓器を剥離（動かす）しないですむ利点も大きい。それに、おなかを膨らませるために入れる炭酸ガスの圧により、静脈からの出血が減少するというメリットもある。

　―外科手術以外の治療法について教えてほしい。

　がんの大きさや数、肝臓の予備力によっては体外から電極針を刺し、がんを焼くラジオ波焼灼（しょうしゃく）術（ＲＦＡ）が選択される。肝動脈塞栓術はがんに栄養を送る血管を封鎖し、がんを兵糧攻めにする治療法。手術やＲＦＡができない進行がんに多く用いられ、抗がん剤を一緒に送り込む肝動脈化学塞栓療法もある。感受性が鈍いため放射線療法は肝がんにはあまり適さない。

　―ところで、肝がんの原因は。

　今のところＣ、Ｂ型肝炎に起因する症例が多い。しかし感染防止策が進み、ウイルス性肝炎由来の肝がんは減っていくと思う。今後はアルコール性肝炎、また脂肪肝から脂肪性肝炎になり、肝がんというケースが増えるのでは。肝臓は、適切に切除すればほぼ元に近い大きさまで再生する。強い臓器だと思う。それだけに生活習慣を改め、脂肪肝には気をつけてほしい。

　―医療技術面で今後の期待は。

　術中ナビゲーションというか、手術中に肝臓が透けて見える―そんな感じで手術できるようになれば…。経験豊富な名医が頑張っても、こなせる手術数はしれている。多くの医師が、より安全、確実に肝がんを治せる時代がくればうれしい。