患者の入院時にはまず、医師や看護師、理学療法士ら他職種のスタッフを集めたカンファレンスを開き、患者が抱える問題点や対策を話し合う。病状だけでなく身体機能や栄養状態、家庭状況などを総合的に勘案、おおまかな退院時期の目標を設定し、治療方針やリハビリメニューなどを決めていく。

　「早く家庭に復帰してもらうのに欠かせない作業。その後も必要に応じてカンファレンスを行い、患者の情報を共有。これを基にしたチーム医療が当院の特長」と小出院長。

　院内の密な連携で平均在院日数も大きく短縮。急性期治療の一般病棟患者は一七・六日、回復・維持期の療養患者は七〇・五日と六年前に比べ二分の一、三分の一に縮まった。

　退院時の支援にも力を入れる。家庭復帰に向けては理学療法士や医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャーらが患者宅を訪問。玄関やトイレなどを視察し、回復状況に合わせた改修を提案する。復帰が難しい患者にはグループの介護老人保健施設や特別養護老人ホームなどへの入居を勧めるほか、他施設の紹介も行う。

　小出院長は「退院後も治療やケアが必要なケースは多い。家族や地域の診療所との連携を強化し、地域完結型の医療を維持、発展させたい」としている。