高額療養費制度で、入院時の医療機関での支払いが一定額までで済む仕組みが、本年度から通院時にも適用され、岡山県内で利用が広がっている。厳しい経済情勢下、「病院の窓口で多額の現金を払う必要がなくなり、家計が助かる」などと通院のがん患者らに好評だ。

超過分を支給

　高額療養費制度は、患者の負担軽減のため１９７３年に導入された。１カ月に支払う医療費の自己負担が限度額を超えた場合、超過分が支給される。患者が医療費の１k３割を一度払った後で、加入する公的医療保険に申請して３、４カ月後に払い戻しを受ける仕組み。２年以内であれば、さかのぼって請求できる。

　それが入院の場合は２００７年４月から、「限度額適用認定証」を提示すれば、病院などでの支払いが年齢に関わらず限度額までにとどまるようになった。通院でも、抗がん剤治療などで医療費が高額になっており、国が今年４月から追加適用にした。

　手続きは、７０歳以上の低所得者や、７０歳未満の人は事前に、加入する健保組合、全国健康保険協会（協会けんぽ）、市町村の国民健康保険窓口などに申請し、限度額適用・標準負担額減額認定証などをもらう。７０歳以上の一般、現役並み所得者は特に手続きはいらず、７０～７４歳は高齢受給者証、７５歳以上は後期高齢者医療被保険者証を提示すれば限度額までの支払いで済む。

保険適用の医療費が対象

　限度額は７０歳以上か７０歳未満、さらに所得によって異なる＝別表参照。対象になるのは保険適用される医療費で、計算は医療機関ごと、１カ月（１日～末日）ごとになる。ただし同じ医療機関であっても入院と外来、医科と歯科は別々に適用される。

　医療費の自己負担割合は、７０歳未満が３割（就学前は２割）。７０歳以上は１割となっているが、現役並み所得者は３割。そこで例えば、６０歳で所得区分が「一般」に当たる人が１カ月に２回、同じ病院に通院し、医療費が２０万円ずつ計４０万円かかったとすると―。

　この人は自己負担割合が医療費の３割だから、病院の窓口で６万円ずつ計１２万円を払う。自己負担限度額は、別表の計算式に沿い、８万１００円＋（２０万円＋２０万円―２６万７千円）×０・０１＝８万１４３０円のため、後から申請すれば１２万円との差額３万８５７０円が払い戻される。

　一方、あらかじめ限度額適用認定証を提示すれば、初回は６万円を払うが、２回目は限度額８万１４３０円から初回の負担分を差し引いた２万１４３０円の支払いで済む。過去１年間で高額療養費を支給された月が４回以上になると、限度額は一層軽減される。

　また、個別では限度額に達しなくても、本人や同じ医療保険に加入する家族で１カ月の自己負担額を合算し、払い戻しを受ける仕組みもある。個人単位で医療機関ごとに医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて自己負担額を計算。７０歳未満の人はそれぞれ２万１千円以上のものを、７０歳以上は金額に関わらず自己負担額を合算し、限度額を超えると払い戻し対象になる。ただし医療保険が使えない入院中の差額ベッド代、食事代などは対象外だ。

認定証発行が増加

　中小企業の従業員や家族約７０万人が加入する全国健康保険協会岡山支部（岡山市北区本町）では、限度額適用認定証の発行件数が増加傾向にあり、１１年度は前年度比９・２％増の１万１１１８件。通院時も適用可能になった今年４月前後は３月１０７０件、５月１０３５件と、前年同月比２４～２５％増えている。

　同支部の吉田潤市・企画総務部長は「認定証の提示によって、患者が後から高額療養費を申請する手間が省け、支払う額が少なくなるため病院の未収金対策にもつながる」と話す。

　岡山済生会総合病院（同伊福町）で医療ソーシャルワーカーを務める井上美夕起・医療福祉課長によると、通院で高額療養費の対象になるのは乳、肺、大腸がんなどの抗がん剤治療が代表的。「長期間通院し化学療法を続ける例は多く、上限額までの支払いで済み、喜ばれている」という。