岡山県内の保険医療機関・保険薬局で治療や投薬に対する診療報酬の不適切な請求が後を絶たない。中国四国厚生局岡山事務所（岡山市北区下石井）が２０１２年度、請求を不当として返還を求めた診療報酬は約６億２２００万円。高齢化が進み、医療費抑制が大きな課題となる中、専門家は「医療費の無駄遣いだ」と指摘する。

　同事務所が医科、歯科、薬局に返還を求めた診療報酬は、記録が残る０８年度からの５年間で計約７億９７８０万円。このうち１２年度は８割近くを占め、０８年度（約６２０万円）の約１００倍に上った。

　５年間の返還額の大半は、医師がカルテに診療内容を正確に記載していないため、健康保険法上、請求が認められなかったり、請求の算定を誤ったケース。１２年度が跳ね上がったのは、実際よりも高い入院料を請求していた事例があったためという。

　岡山事務所は、保険者からの情報提供などから個別指導を実施。カルテとレセプト（診療報酬明細書）を照合し、請求が適正かを確認する。不正が疑われる場合、同法に基づき強制力のある監査に移行。不正と断定すれば、５年間の保険医療機関や保険医の取り消しといった処分を行う。

　同事務所によると、１２年度までの５年間の県内の個別指導は１１８件（医科４９、歯科２４、薬局４５）。監査に至ったのは１２件（医科１０、歯科２）あり、１２年に岡山市の皮膚科医院、１３年に倉敷市の精神科病院、今年１月には岡山市の眼科医院に対し、実際には行っていない診療報酬を請求したなどとして、保険医療機関の指定取り消しなどの処分を下した。

　「人員不足もあり、調査が百パーセントできているとはいえない」と同事務所。一方で現場サイドには戸惑いも広がる。全国的には保険医の取り消しが不当として訴訟に発展することもある。

　岡山県保険医協会によると、指導・監査をめぐっては担当者により対応が異なる場面があるといい、高久隆範理事は「当惑する医師、歯科医も多い。どういうケースが不適切な請求に当たるのか、国には明確な基準を公表してほしい」と訴える。

　わが国の医療費総額（１１年度）は３８兆５８５０億円と過去最高を更新。増大する高齢者医療に対する負担などを背景に保険財政が悪化する中、診療報酬の返還総額は１２年度、全国で約１３０億４千万円に上った。

　医療経済に詳しい川崎医療福祉大の大田晋特任教授（社会保障）は「診療報酬の主たる財源は国民や企業が負担する保険料や税金。悪意の有無に関係なく、不適切な請求があってはならない」とした上で「領収書と医療費通知を照らし合わせたり、過剰な検査や投薬を受けていないか、患者も普段からチェックを心掛けてほしい」としている。